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Apellido Materno:
Sexo:
 (Masculino o Femenino)
Edad:
 (Años)
Ocupación:
 (Puesto que desempeña actualmente o Especialidad que imparte)
 
CECATI al que pertenece:
(Ejemplo CECATI No. 35)
Estado del CECATI:
Institución:
 (Colocar el nombre de la Institución a la que pertenece en caso de pertenecer a CECATI colocar DGCFT)
 
   
Estado:
 (Lugar en el que reside actualmente)
País: